• Ramos & Silva Advogados Associados

O PLANO DE SAÚDE NEGOU MEU TRATAMENTO. E AGORA?

Muitos planos de saúde acabam negando sem justificativa legal tratamentos e procedimentos médicos que deveriam ser fornecidos. Só quem já teve um tratamento/procedimento médico negado pelo plano de saúde sabe o quão estressante a situação é.

Segundo entendimento do STJ, o plano de saúde deve fornecer o tratamento mais adequado (conforme recomendação do médico que acompanha o caso) para as doenças cobertas contratualmente.

Além disso, a ANS (agência reguladora de planos de saúde do Brasil) publica anualmente uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios que devem ser garantidos aos beneficiários dos planos de saúde, mesmo no caso de doenças não previstas contratualmente.

Vale lembrar também que os planos não podem negar tratamentos/procedimentos devido à doenças que os usuários do plano já tinham antes da contratação, mas podem exigir um período de carência de até 24 meses se tal situação estiver prevista no contrato.

Em todos esses casos de negativa ilegal do plano de saúde, o consumidor pode entrar com ação judicial para obrigar o plano a cumprir o contrato (ou a lei) e fornecer o tratamento devido. Se o tratamento for urgente, é possível fazer ainda pedido de liminar, de modo que o plano de saúde será obrigado a fornecer o tratamento logo no início do processo, não tendo o doente que aguardar até a sentença. Inclusive, a negativa ilegal ou injustificada de tratamento urgente ou emergencial configura hipótese de indenização por danos morais.

Se não se tratar de emergência/urgência, a indenização por danos morais será devida somente quando houver agravamento da dor, abalo psicológico ou prejuízo à saúde.


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